Skuteczne koncepcje i podejścia, leczenie uzależnień Łódź

Leczenie uzależnień – Intencja

  Wpis powstał pod wpływem dyskusji na jednym z forów wsparcia, na którym obserwowałem oceniający, krytyczny przekaz skierowany do osoby uzależnionej. Byłem poruszony tą dyskusją jednocześnie czując potrzebę interweniowania. Postanowiłem podzielić się własnym punktem widzenia bezpośrednio na forum oraz również tutaj na blogu.

  Jeżeli mamy skutecznie pomagać bliskim potrzebującym pomocy, powinniśmy uwzględniać szerszy punkt widzenia, nie oparty jedynie na osobistych przekonaniach lub stereotypach.

  Poniżej zamieszczam zbiór wiedzy i  wniosków z różnych badań na temat leczenia uzależnień oraz pytań, nad którymi warto się zastanowić w kontekście skutecznego wsparcia osób uzależnionych.

Stereotypy dotyczące uzależnień i ich konsekwencje

  Badania wykazują, że ogół ludzi (również przedstawiciele zawodów pomocowych), nie współczują osobom uzależnionym, a oceniają ich negatywnie co ma ogromne znaczenie w decyzji o podjęciu leczenia, walce z chorobą oraz jej przebiegu.

  Stereotypy społeczne dotyczące osób uzależnionych mogą być wspierające i współczujące, neutralne lub krytyczne. Niestety w zdecydowanej większości u ludzi funkcjonuje model wymagający, krytyczny, zdystansowany, obwiniający. 

  Tylko jedna osoba na sześć podejmuje psychoterapię uzależnień. Wiele osób przerywa ją czyniąc tylko częściowe postępy po czym wraca do nałogu. U części pacjentów mechanizm biologiczny uzależnienia jest tak silny, że potrzebują bezpiecznego miejsca i zaplecza medycznego, bo nie są w stanie rozpocząć skutecznej psychoterapii bez odtrucia na oddziale lub leczenia w stacjonarnym ośrodku leczenia uzależnień. Niektórzy nabierają wątpliwości dotyczących skuteczności terapii, co jest nieuchronnym wynikiem podjęcia niewłaściwej formy leczenia.

  Wyrażanie własnego zdania jest ważne, jednak zastanówmy się jak się czujemy, kiedy mamy jakiś osobisty problem, kiedy wiemy, że chcemy i powinniśmy robić coś inaczej ale z jakiegoś powodu nam to nie wychodzi (rzucanie palenia, przestrzeganie diety, uprawianie aktywności fizycznej, bycie asertywnym). Co czujemy kiedy ktoś z otoczenia (zwłaszcza bliska osoba) wypowiada się surowo, oceniająco, bez zrozumienia indywidualnej sytuacji. Należy pamiętać, że zrozumienie nie oznacza zgody na zachowania niebezpieczne, krzywdzące. Zrozumienie danego zachowania i czyjejś sytuacji oraz oczekiwanie działań prowadzących do ich zmiany – się nie wyklucza. 

Zachęcam do zastanowienia się na własnym przykładzie:

Czy krytyczny emocjonalny przekaz pomaga nam w zmianie jakiejś osobistej cechy, czy może bardziej przeszkadza??

Czy ocenianie za styl jazdy – trwale go kiedyś zmieniło?

Czy nieadekwatne ocenianie, etykietowanie ucznia- pomogło mu się lepiej uczyć?  

Czy powiedzenie komuś że jest najgorszy spowodowało poprawę? Czy może częściej ją uniemożliwiało?

Przyczyny problemów alkoholowych

Mają tu wpływ:

– Geny i wynikająca z nich podatność biologiczna do alkoholizmu (np. “mocna głowa”) 

– Traumatyczne doświadczenia i środowisko życia, których człowiek sobie nie wybiera. Doświadczenie agresji, zaniedbania, opuszczenia, braku bliskości emocjonalnej, zbyt krytyczni, wymagający, obwiniający rodzice.

  W takich okolicznościach dużo łatwiej czuć się  odludkiem, wypierać się relacji czy przesadnie zabiegać o uwagę lub izolować się od ludzi. Te wzorce zachowania mogą się pojawiać już w wieku przedszkolnym, a później wzorzec może się wzmacniać. 

  Większość ludzi ma jakiś sztywny wzorzec, przez który cierpi mniej lub bardziej w życiu, tkwiąc krócej lub dłużej w błędnym kole powtarzających się nieskutecznych zachowań. Nikt sobie nie wybiera traumatycznych doświadczeń czy rodziców, którzy są niedojrzali lub toksyczni i nie przekazują zdrowych wzorców zachowań. Każdy człowiek chce własne życie przeżyć jak najlepiej, ale co jeśli nie umie, sam tego nie rozumiejąc. 

  W alkoholizmie dużą rolę odgrywają czynniki biologiczne, dochodzi do zmian fizjologicznych w strukturze mózgu. Można posiadać świadomość i znać rozwiązania zasłyszane od innych jednocześnie nie umieć ich wprowadzić w życie. W takich okolicznościach można mieć dosyć siebie, innych, świata, dźwigać tonę cierpienia i konsekwencji na barkach. W nadmiarze emocji wynikających z radzeniem sobie z życiem alkohol może służyć do odcinania się od tych nadmiarów trudności, pomaga nie myśleć i nie czuć (niestety jedynie na krótko). Będąc emocjonalnie przytłoczonym w głębi ludzie z problemem alkoholowym wiedzą że to jest autodestrukcja i zamach na siebie jednak łatwiej im jest z tą perspektywa niż doświadczaniem życia na trzeźwo, nie umieją inaczej.

Czy destruktywna krytyka w takiej sytuacji pomoże?

Warunki dla leczenia uzależnień – Potrzeby bezpieczeństwa

  Alkoholicy często boją się terapii, opinii innych, tego co złego mogą o sobie usłyszeć. Boją się życia bez wyuczonego sposobu radzenia sobie w życiu – poprzez używki. To czubek góry lodowej, jedynie przykrywka dla pustki i braku ważnych umiejętności i potrzeb np.: dbania o siebie, stawiania adekwatnych granic (asertywność- ani za dużo ani za mało), poczucia własnej wartości, tolerancji, unieważniania potrzeb i emocji, bliskości emocjonalnej, empatii, bliskości z ludźmi. 

Czy żyjąc 30 – 40 lat w taki sposób po prostu z dnia na dzień można  zmienić dotychczasowy styl życia? Czy łatwo z dnia na dzień utrzymać nową dietę?

  Na wagę złota bywa wsparcie empatycznych osób. Według badań pomocna jest terapia i bezpieczna relacja terapeutyczna z psychologiem. Samodzielne wysiłki wyjścia z nałogu kończą się zwykle efektem jojo (krótkofalowy wysiłek i osiągnięte efekty szybko przepadają, jeżeli nie zmieni swojego stylu życia powrót do starych nawyków to kwestia czasu).

  Trzeba stawiać granice dotyczące konsekwencji oraz wymagać wartościowej ciężkiej pracy, ale nie da się wymusić zmian poprzez przemoc, a oczekiwania muszą być realne i dostosowane do możliwości osoby chorej. 

  Jeżeli działanie jest przesadzone. To tak jakby policjant nas zatrzymał za przekroczenie prędkości. Zwymyślał, poobrażał, pobił – to przekroczenie uprawnień- nadaje się do sądu.

  Należy wymagać leczenia jednocześnie rozumiejąc powagę problemu, a przede wszystkim nie szkodzić oceniając. Badania nad motywacją pokazują, że jeżeli motywuje nas krytyka odpuszczamy trudne zadania dużo szybciej niż kiedy jest to życzliwie zaangażowane wsparcie. Osoby uzależnione zasługują na nie tak samo jak inni chorzy. Jednocześnie bycie wsparciem jest bardzo trudne dla bliskich – im też jest ciężko.

  Istnieją mechanizmy biologiczne odpowiedzialne za rozwój i utrzymywanie się nałogów, zmiana swojego stanu za pomocą siły woli czy nastawienia jest tak samo prawdopodobna jak wyleczenie za pomocą siły woli zapalenia płuc.

  Oznacza to że ludzie walczący z nałogiem potrzebują profesjonalnej pomocy i wsparcia a nie destrukcyjnej krytyki. Proces leczenia składa się z sukcesów i nawrotów często zależnych od okoliczności życia.

Naukowe koncepcje uzależnień 

  Naukowe koncepcje uzależnień uwzględniają fizjologię, czynniki społeczne, osobowościowe, wzorce wychowania i relacji, pamięć osobistych wydarzeń i sposób radzenia sobie z zadaniami w życiu.

– Pamięć uzależnienia – w rozwoju uzależnienia pojawiają się zmiany w obrębie jądra półleżącego, ciała migdałowatego i kory czołowej, w tych miejscach przechowywane są ślady pamięciowe („pamięć uzależnienia”), dotyczące nagradzającego działania alkoholu. Anton (1999) 

– W trakcie rozwoju problemu uzależnień pojawiają się trwałe ślady pamięciowe wywierające wpływ na wydzielanie dopaminy w odpowiedzi na bodźce skojarzone z używaniem substancji. Di Chiara (1998)

– Trwałe upośledzenie udziału funkcji korowych w podejmowaniu decyzji (np. tych dotyczących kontroli picia). Innymi słowy, mózg „uczy się” uzależnienia”, a kontrolę przejmuje bardziej pierwotny system popędowy. Di Chiara, Bassareo (2007); Erikson (2010)

– Uzależnienie – rozwijające się zachwianie równowagi między aktywnością wyższych i niższych struktur mózgu wynikające z zaburzeń połączeń i komunikacji między nimi (…) (następuje) osłabienie korowych mechanizmów kontroli (ograniczeń) a z drugiej strony odhamowanie i pozbawienie kontroli ośrodków podkorowych” (…) „W wyniku tego zachowanie staje się coraz bardziej impulsywnie lub kompulsywnie kierowane przez niższe struktury mózgu pozbawione kontroli i równoważenia ze strony struktur wyższych” Wojnar (2017), por. Lindenmeyer (2018) – Dyskusja o ograniczeniu picia

– Zmiany w mózgu mogą pozostać przez długi czas, nawet po tym, jak osoba przestanie używać substancji. Uzależnione szczury po ¼ życia przerwy w używaniu alkoholu bardzo szybko wróciły do uzależnienia kiedy mogły o tym ponownie zdecydować. CASA (2012)

– Zgodnie z teorią allostazy uzależnienie rozwija się w spiralnym cyklu zmian, prowadzących do rozregulowania układu nagrody i ustalenia równowagi poza granicami naturalnej równowagi – homeostazy. Dochodzi do tego w wyniku działania wielu czynników, w tym korzyści z picia i mechanizmów stresowych, prowadzących do zmian neuroadaptacyjnych. Szczególne znaczenie mają procesy przeciwstawne, których naturalną rolą jest przeciwdziałanie nadmiernemu, długotrwałemu stymulowaniu tego układu. Jednak w wyniku narastających zaburzeń, procesy zmieniają stan równowagi układu nagrody a  w miejsce stanu homeostazy – powstaje stan allostazy (przystosowania się). Można ten stan zdefiniować jako proces utrzymujący stabilność układu nagrody, gdzie punkt średni ulega przesunięciu (poprzez mechanizm tolerancji). Wynika to z niemożności powrotu negatywnie zabarwionych stanów przeciwstawnych do poziomu homeostatycznego. Allostaza jest więc pozornym stanem równowagi, ustalającym się poza ramami fizjologicznymi. Koob i LeMoal (1997) za: Kostowski (2005)

– „Uzależnienie jest złożoną chorobą ośrodkowego układu nerwowego, charakteryzującą się utratą kontroli nad zachowaniami, które kierowane są przymusem ciągłego lub okresowego poszukiwania i przyjmowania substancji uzależniającej (lub innego źródła nagrody) w celu doświadczenia psychicznych skutków jej działania lub uniknięcia nieprzyjemnych objawów związanych z jej brakiem” Kostowski (2009)

– Cechy uzależnienia to: trwałość, nawrotowość oraz stan psychiczny zmuszający do ponownego kontaktu z substancją (głód). Kostowski (2005, 2009)

– „Uzależnienie to pierwotna, chroniczna, neurobiologiczna choroba związana z czynnikami genetycznymi, psychospołecznymi i środowiskowymi. Charakteryzuje się osłabioną kontrolą nad stosowaniem narkotyków, przymusowym ich używaniem, kontynuowaniu tego używania mimo szkodliwości i nieopanowanym pożądaniem substancji”. Erikson, (2010)

– „Alkoholizm to przewlekła choroba układu nagrody, motywacji, pamięci oraz związanych z nimi obszarów mózgu. Jej rozwój prowadzi do zmian o charakterze biologicznym, psychologicznym, społecznym i duchowym, co skutkuje indywidualnym, patologicznym przymusem otrzymywania nagrody i/lub ulgą po jej przyjęciu lub określonym zachowaniu. Zmiany te obejmują procesy psychiczne, wegetatywne i somatyczne, dotyczą układu emocjonalnego oraz poznawczego” Amerykańskie Towarzystwo Medycyny Uzależnień; Smith (2012); Zwierzyńska, Pietrzak (2014).

Czy wszystkie konsekwencje można przypisać uzależnieniu?

  Uzależnienie może pogłębić cechy osobowości ale warto również zastanowić się czy cechy te mogły istnieć i nałóg jest używany by pomóc sobie w życiu. 

Zachęcam do refleksji dotyczącej związków przyczynowo-skutkowych

Mellibruda (1998), do cech typowych dla konstrukcji psychicznej uzależnionych zalicza:

– nastawienie destrukcyjne – niskie poczucie własnej wartości, autoagresję, negatywne wizje własnej osoby i własnego życia

– destrukcyjne schematy relacji międzyludzkich – nastawienie obronne, agresywne, podejrzliwość, izolacja, cechy aspołeczne

– brak konstruktywnej wizji życia i systemu wartości – zwątpienie, nihilizm, brak wiary w pozytywne wartości i możliwość realizacji

  Cechy te nie są specyficzne dla uzależnienia (posiadają je również ludzie z innymi formami zaburzeń), jednak u uzależnionych pełnią one specyficzną rolę aktywizującą mechanizmy uzależnienia powodujące picie alkoholu.

Cechy predestynujące do rozwoju uzależnienia Beck i wsp. (2007):

– niska tolerancja frustracji,

– wrażliwość na negatywne emocje i braki w radzeniu sobie z nimi oraz ze stresem (dominacja strategii ucieczkowo-unikowych),

– potrzeba natychmiastowej gratyfikacji

– wysoka impulsywność

– wysokie zapotrzebowanie na stymulację, nietolernacja nudy i monotonii

– orientacja temporalna na „teraz”

Kwestionariusz sytuacji ryzykownych używania alkoholu.

Rodzaje alkoholizmu w leczeniu uzależnień

– 1 TYP „alergen”

  Szybki wzrost tolerancji, pojawienie się głodu alkoholu, częste picie samotne, poważne i ciężkie objawy abstynencyjne z znaczną komponentą somatyczną (niestabilność układu krążenia, silne pocenie się, zaburzenia snu, objawy deliryjne, napady padaczkowe), picie w celu łagodzenia objawów abstynencyjnych, głód alkoholu również po długiej abstynencji, nie ma istotnej podatności osobowościowej. Przypadki alkoholizmu w rodzinie. Objawy odstawienie trwają do pięciu dni. Terapia – psychoterapia wspierająca, grupy samopomocowe, koncentracja na problematyce alkoholowej cel- absolutna abstynencja, alkohol- alergenem- „biologiczny głód”. Abstynencja jest możliwa i konieczna.

– 2 TYP

  Alkohol jako sposób radzenia sobie ze stresem i lękiem lub współwystepujące zaburzenia osobowości. Zaburzenia rozwojowe, wczesnodziecięce, mała aktywność w czasie wolnym, tendencja do używania benzodiazepin i uzależnienia się od nich, używanie środków uspakajających może odsunąć w czasie uzależnienie od alkoholu, używanie leków uspakajających i narkotyków aby złagodzić objawy odstawienne. Absolutna abstynencją nie jest konieczna. Objawy wegetatywne odstawienne słabo zaznaczone, ale długotrwałe do 14 dni (najczęściej pocenie się, podwyższenie ciśnienia, tachykardia). Terapia: poprawa warunków życia, psychoterapia, niepotrzebna koncentracja na alkoholu w terapii, abstynencja nie zawsze konieczna (występują „wpadki” bez utraty kontroli i mogą być akceptowane).

– 3 TYP

  Alkohol przyjmowany w celu leczenia zaburzeń psychiatrycznych, „podwójna diagnoza”. Zaburzenia psychiatryczne w rodzinie. Moczenie nocne po 3 r. ż, zaburzenia snu, epizody depresyjne, tendencje suicydalne, wyraźne tendencje samobójcze pod wpływem alkoholu, picie nieregularne. Terapia: antydepresanty, psychoterapia skoncentrowana na problemach psychicznych, zmiana cech osobowości

– 4 TYP

  Przyjmowanie alkoholu w następstwie wczesnodziecięcych uszkodzeń. Ryzyko prenatalne, uszkodzenie o.u.n., ataki padaczkowe- także jako objawy odstawienne, jąkanie, moczenie nocne po 3 r.ż. obgryzanie paznokci (długotrwałe) nie ma przerw w piciu, brak problemów ze snem, epizodów depresji, zachowań samobójczych pod wpływem alkoholu. Możliwa polineuropatia. Niska tolerancja na alkohol. Częste problemy z pamięcią, obniżenie zdolności intelektualnych. Terapia: rozmowy wspierające, trening samokontroli. Należy liczyć się z ciężkimi nawrotami pomimo terapii, profilaktyka nawrotów od początku terapii,  grupy wsparcia. Niebezpieczeństwo: SILNA ZALEŻNOŚĆ OD SUBSTANCJI w następstwie dłuższej abstynencji mogą pojawić się poważne zaburzenia, nawet psychotyczne. Znacznie więcej mężczyzn.

Prof. O. Lesch- Uniwersytecka Klinika Psychiatryczna- Wiedeń (1988,1996,2005,2007)

Klasyfikacje choroby alkoholowej DSM-V i ICD-10 pomocne w leczeniu uzależnień.

  Według opracowania DSM-V o uzależnieniu od alkoholu określonego jako „alcohol use disorder”(AUD) mówimy, gdy przez ostatnie 12 miesięcy pojawiły się co najmniej dwa z poniższych objawów:

 – Przyjmowanie substancji częściej i w większych ilościach, niż dana osoba zakładała wcześniej.

– Nieskuteczne próby zerwania z nałogiem lub jego kontrolowania.

– Poświęcanie znacznej ilości czasu na zdobycie i używanie alkoholu oraz niwelowanie efektów jego działania.

– Odczuwanie głodu i pragnienia do spożycia substancji.

– Nawracające spożywanie alkoholu pomimo widocznych negatywnych efektów w obszarze pracy, domu lub szkoły (absencje, zwolnienia, zaniedbanie).

– Kontynuowanie picia alkoholu pomimo widocznych problemów społecznych i interpersonalnych spowodowanych jego zażywaniem (przemoc, kłótnie).

– Zaniedbanie lub porzucenie dotychczasowych aktywności, rekreacji i hobby z powodu zażywania substancji i jego skutków.

– Picia alkoholu w sytuacjach, gdy powoduje to niebezpieczeństwo (np. jazda samochodem po pijanemu).

 – Nie przerywanie picia pomimo jego negatywnych następstw w aspektach fizycznym i psychicznym. Zwiększona tolerancja na substancję, charakteryzująca się przyjmowaniem większych dawek oraz mniej wyraźnym efekcie dawek dotychczasowych.

– Występowanie objawów odstawiennych przejawiających się gorszym samopoczuciem z powodu odstawienia alkoholu i ponowne picie w celu zneutralizowania tych objawów. W tej klasyfikacji dokonano także rozróżnienia zaburzenia związanego z używaniem alkoholu ze względu na jego natężenie na: łagodne (występowanie 2-3 objawów), umiarkowane.

(obecność 4-5 objawów) i ciężkie (przy zaistnieniu co najmniej 6 objawów) (NIAA, 2013).

Klasyfikacja  ICD-10

– silne pragnienie lub poczucie przymusu przyjmowania substancji,

– upośledzona zdolność kontroli nad zachowaniem związanym z przyjmowaniem substancji, tj. nad jego rozpoczynaniem, kończeniem oraz poziomem użycia. Potwierdza ją przyjmowanie substancji w dużych ilościach lub przez czas dłuższy niż zamierzony. Uporczywe pragnienie przyjmowania substancji. Nieskuteczność wysiłków zmniejszenia lub kontrolowania zażywania substancji.

– fizjologiczne objawy stanu abstynencyjnego pojawiające się, gdy użycie substancji jest ograniczone lub przerywane. Jest to potwierdzone wystąpieniem charakterystycznego dla danej substancji zespołu abstynencyjnego albo używaniem tej samej substancji. Celem jest uwolnienie się od objawów odstawienia lub ich uniknięcia.

– potwierdzenie tolerancji wobec działania substancji, tj. konieczność przyjmowania istotnie wzrastającej ilości, w celu osiągnięcia działania lub pożądanego efektu.

– silne pochłonięcie sprawą przyjmowania substancji. Przejawia się zmianą dotychczasowych zamiłowań i zainteresowań, porzucanych lub ograniczanych z powodu przyjmowania substancji. Przeznaczeniem większości czasu na działania konieczne do uzyskania lub przyjęcia substancji, bądź uwolnienia się od następstw jej działania,

– uporczywe przyjmowanie substancji, pomimo oczywistych dowodów występowania szkodliwych następstw potwierdzone ciągłym dalszym jej używaniem. Nie ma znaczenia, że charakter i rozmiar szkód są już danej osobie znane. (ICD-10, s.62-63).

Link do najpopularniejszego testu do badania uzależnień – AUDIT – sprawdz czy jesteś uzależniony od alkoholu.

Leczenie uzależnień Łódź – w jakich problemach pomagamy?

W ośrodku PsychoAzyl realizowana jest terapia uzależnień od:

– narkotyków

– alkoholu

– leków

– dopalaczy

– komputera/Internetu

– hazardu

– zakupów

– uzależnień od czynności (behawioralnych)

– psychoterapia osób współuzależnionych (rodzinie, bliskim)

mgr Robert Kuchta